《很漂亮的二手書店-魔法師的寶典(Prospero's Books)》
Weekend結束，Weekday來臨，又回復到早睡早起的生活。我想我這樣一個月都摸黑5點40分出門，回家的時候都快天黑了，應該可以變白很多吧^_^
腦部手術的病患通常開完都直接送到Center for Advanced Heart Care九樓的神經外科加護病房。把病患送上去以後，順便拍一下這裡的護理站
加護病房全部都是單人房，而且家屬可以隨時在侍
加護病房裡精心製作的小海報：有關於腦室引流管(External Ventricular Drainage, EVD)的一些基礎知識，測量顱內壓(intracranial pressure, ICP)的方法，還有實際道具的解說。他們在這方面的教育做的真的很完善，確實是投注很多心力在提升整體的素質。
員工自助餐廳，陪伴我每天的午晚餐(每餐都吃將近10鎂，然後晚上根本都不會餓)
堪薩斯大學醫學中心(KUMC)是三級轉診中心，大部份的手術都不是小手術。
今天Dr.Chamun有兩台內視鏡經蝶骨切除腦下垂體腺瘤(endoscopic transphenoidal resection of pituitary adenoma)，其中有一個病人還合併肢端肥大症(acromegaly)
這裏術後的病人移床(從手術台上搬移到病床)用的roller都是這種。把看護墊貼好捲進roller裡面後，把roller放在病人背後。因為roller本身就能滾動，所以只要把病患推到病床上即可，而且病患背側還會自動鋪好看護墊，既省時又方便。
和在台灣一樣，只要從頭看到尾的手術，我會陪著病人一直到恢復室。這裡神外的病人術後都直接送回神外加護病房，所以我就跟著他回到九樓ICU。
美國的食物就是這樣，一開始或是偶爾吃雖然好吃，但每天吃很快就沒感覺了。
所以我說在KUMC這個醫學中心，雖然不是世界排名很前面的大學，但因為是三級轉診中心，幾乎每天都在動很厲害的手術。
下刀以後，來刀房的休息室稍作休息等待四點半的神外/放射科聯合會議。
休息是病沒有很大，不過微波爐和免費的咖啡機和咖啡倒是一應俱全。
我還是要再說一次：這裡的醫護人員，可以穿著刷手服或是刀房的衣服在整間醫院走動。不用進出刀房一直在那邊換衣服，中午要去員工餐廳買個飯也很方便。我並不覺得醫院會因為這樣感染控制做得比較差，畢竟刷手服是每天換，而且真的會暴露到病患體液的醫護人員也會穿著無菌衣，再怎樣都還是比沒有每天換洗的白袍乾淨多了.....而且大大減少醫護人員的不便性。
雖然中午已經吃了罪惡的美式午餐，但下班回到宿舍後，我又餓了......
所以我再次下廚.....猜猜這鍋是什麼？
沒錯，這是我的台式炒泡麵！因為是用鍋子煮的，所以有點彆扭。不過味道還是很好＾＿＾
星期三要跟Dr. Camarata的門診，預期會是一整天的行程。雖然昨天午餐晚餐都吃了(通常我只吃午餐)，但因為早上住院醫師巡診結束後才7點多，所以在跟門診前沒地方去，就只好來吃的早餐.....
我自己本身是希望病歷可以母語化的。在我接觸過的醫生和醫學生當中，不論英美兩國，通常強國(非指中國)，諸如日本、德國、以色列等國，病歷都是用母語書寫的。當然不一定要把以人名來命名的疾病翻成中文，不過就算用片假名硬拼，日本還是會把所有疾病都翻成日文，除了可以更準確地去描述病情以外，我覺得最重要的是能夠促進溝通。常常我們寫的病歷讓病患、其他醫療從業人員(甚至醫生之間)看不懂，而沒有辦法有效的溝通，常常還要反覆地去詢問相同的問題，浪費了很多不必要的時間。
我在這裡觀察到的現象是：他們還是像影集實習醫生(Grey's Anatomy)裡一樣，使用呼叫器(pager)做為主要聯絡的方式。一開始我覺得很不習慣，幹嘛不都用手機就好？後來，我才慢慢發現，這裡醫生接電話的頻率明顯比我們少很多。除了他們照護系統很完整，不用什麼東西都要找住院醫師或是主治醫師以外，強大的病歷資訊系統讓病歷成為一個重要的溝通工具，雖然多半是套用格式，但不論是任何人寫的病歷都能讓人很快速理解病人狀況。
一個醫生開診時，往往會用到3~4個診間。一個診間只會有一個病患和家人，是醫生跑診間而不是病患進進出出。門診採預約制，因此病患彼此之間並不會有接觸。
下面這張是Dr. Camarata拿著頭顱模型在向病患解釋他的病情
大部分的病人都很nice，也都很願意讓學生進診間觀摩，但也是偶爾有所謂「難搞的病人」。在Dr. Camarata獨自去看一個這樣的病人時，另一位跟我說女醫生說：她們(這種病人)可能就只是來抱怨藥不夠、想換藥怎樣怎樣的，或是單純想找醫生抱怨。她說她不想讓我看到這種「所謂的美國人」。
這一整天下來，從早上九點到下午五點，總共看了10幾個病人(跟台灣的門診比起來真的是超級少)，從Dr. Camarata和病人的對話中，以及之前跟過的門診，我發現一些事情：
醫生不是自己去查病人吃什麼藥，而是直接問病人有在吃什麼藥。大部份的病患都很清楚自己在吃什麼藥，除了藥名以外，連劑量、頻率以及為什麼在吃那顆藥都很清楚，而不是一把藥就這樣吞下去。連在什麼時間做過什麼檢查、做過什麼手術都很清楚。他們都至少是經過家庭醫生轉診過來的，通常也都帶著一些檢查報告，清楚知道自己來的目的。每個病人都很像是做足了準備功課，以一個千里尋醫的態度來面對就醫這件事情。畢竟，對他們來說，每一次就醫可能都是一筆大開銷。
他們是認真的在參與自己的病情，關心自己的健康，並且以信任的態度和醫生討論自己接下來該怎麼做，比較不會把治病「只」當作醫生的事情。
另外，尋求第二意見(second opinion)是很常見的一件事情，尤其是需要做重大決定的時候。很多醫生都會主動建議病患尋求第二意見，除了可以讓病患比較安心以外，也可以增加醫生作決定時的信心。
當你了解到每個檢查、每顆藥、每個手術、每次就診都是相當不容易、有價值的時候，你自然會更重視自己的身體，更理解別人的專業。
從每個小地方都可以看出美國人想盡辦法達到效率、安全和人性化。很多工作電腦螢幕下面都有這個黑色的感應器，醫療人員只要用自己的識別證感應一下，電腦就會自動用該名員工的帳號登入醫療系統，連密碼都直接解開。
跟了一整天的門診以後，我和Ankit相約到我們之前就打算約的印度餐廳用餐。這間餐廳就位在西39街上(W 39th St.)，離醫院只有不到五分鐘的步行距離。
明明就很冷，Ankit吃完晚餐後還是堅持要吃個chocolate ice cream。於是我們又走了兩條街......
Ankit邊走邊吃，越吃越冷.....
於是我提議讓他在這間書店把冰吃完再走
在地下室看到了這隻銅製的皮鞋，這是什麼？
因為薩伊迪的典故，這個獎項由Prospero's Books這間書店贊助，頒給勇於向權威說出真話的人士。第一屆的獎項頒給了威斯康辛州的工人、教育工作者以及學生們。這件事情發生從2011年的2月開始，起因爲不滿州長沃克計劃剝奪政府僱員工會權利，來解決財務問題，有數萬人舉行抗議集會。到了2月20日，抗議人數達到7萬。抗議的群眾最後還攻入的議會，類似太陽花學運。民眾佔領議會打17天，最後由法官下令驅離群眾。但警察沒有使用暴力，而是一個一個把抗議民眾抬出議會。
星期四，一如往常的，早上六點住院醫師開始weekday round，結束後巡房。住院醫師會幫每個病人做神經學檢查，意識比較清楚的病人會問一些認知定向的問題：你叫什麼名字？今年是哪一年？你現在在哪裡？接著側病人上下肢遠端肢體的肌力。意識很不清楚的則做疼痛反應和瞳孔反應。查房的時間通常都還不到七點，因此天都還是黑的，這種感覺相當奇妙。
每間病房都有一個白板，寫他的主治醫師和主護是誰、入院日期是何時。另外會記錄重要的用藥，如果有治療目標(例如疼痛控制)的話也會寫上去。
我們每天都在一邊巡房，一邊看日出.....
每天六點病房的check list，確認的項目包括是否上廁所、姿勢是否舒服、疼痛是否評估、病患本身有沒有問題、藥物使用、病房設備、清潔和管路。
神經外科病房外面的休息區，給人很不像在醫院的感覺，反而像旅館
昨天Dr. Camarata跟我說今天他有三台刀要開，第一個是腕隧道症候群的減壓手術(Carpal tunnel release)
第二台也是今天最複雜的手術：病人是一位30多歲的男性，因為罹患惡性腦膜瘤(malignant)，前前後後已經動過不下10次手術。這次要切除右邊耳朵乳突後方的腫瘤，然後再植入放射性銫元素(Cesium)做近接治療(Bradytherapy)。這個手術除了神經外科的Dr. Camarata外，還有耳鼻喉科的Dr. Lin和分子腫瘤科的Dr.Andrews共同參與
第三台是昨天門診來的病人，因為常壓性水腦(Normal pressure hydrocephalus, NPH)而做腦室腹膜腔分流術(ventriculoperitoneal shunt, VP shunt)。置放後，肚子上有紅腫的情況，疑似感染，所以要移除頸部以下的管路，防止感染繼續往腦部蔓延。這個手術相對簡單很多，只要從脖子開一個小洞進去，把管路腹腔的部分抽出來在縫合即可。移除管路後的這段期間，NPH的症狀會復發，須待感染控制後，再放一條管子接到腹膜腔。
第一台手術-腕隧道減壓術，由總醫師Dr. Crabtree執刀，Dr. Camarata在旁邊指導監督。採局部麻醉，不到30分鐘就開完了。
跟到置放放射性銫元素的近接治療時，有位流動護士來把我請了出去(之前就有提醒過我)。因為他們不想要讓沒必要接受到放射線的人員接到放射線，所以盡量減少必須待在那間刀房裡的人。(放射性元素置放到病患體內後，會持續的釋放出放射線來殺死癌細胞。這種近階治療我在台灣只有看過婦產科做，沒想到現在也用到神經外科了)
那位流動護士很好心地帶我去看另外一個神經外科的手術-Dr. Arnold的第4-5腰椎融合手術。這台刀一開始只有總醫師和R2以及一個醫學生和刷手護士而已。由總醫師帶著R2開，Dr. Arnold只有偶而會過去瞄一下。
每個刀房上都有一個白板，上面寫著術式、麻醉前確認項目、time out項目、關傷口後確認項目、使用的耗材以及參與的人員(包括醫學生)。
這裡脊椎手術已經沒有在使用C-arm，一律都使用O-arm來做定位。
用O-arm掃描的時候，我們就手術室外面晃。
每間手術室外面除了提供各種口罩外，還提供拋棄式的護目鏡。
Dr. Arnold知道我是台灣來的，他很興奮地開給我看這則新聞：王建民和堪薩斯皇家隊的小聯盟簽約！我本來是沒想到原來美國人連自家的小聯盟球隊都會關心。
雖然Dr. Camarata說會請秘書通知我去看那台VP shunt的移除手術，不過我一直沒接到通知。等我到刀房的時候已經準備要關了......
於是我只能跟Dr. Camarata一起去參加神外/放射科的聯合討論會。這是一個裂腦畸型(Schizencephaly)的一歲小孩，之後也是準備要做引流手術。
今天跟Ankit約好要去CVS Pharmacy買Sim car。聯合會議一結束就趕進收拾東西和Ankit會合
- 免費國際電話(其實是1000分鐘，不過你也打不到這麼久，乾脆寫免費)
- 無限通話和簡訊
- 250MB流量的4G上網
Ankit一直推薦我吃這種花生醬巧克力，但我覺得實在太甜了.....
Ankit點了漢堡不加肉
很有趣的是，Ankit明明是素食者，卻一直想進來Wendy's，點了套餐卻把雞塊給我吃。他說在印度連麥當勞都提供素食，所以他們素食者也會去速食店用餐。也許在我們的想法中這時一件頗為奇怪的事情(他們去速食店要吃什麼...)，但對印度人來說，這種事情他們早就習以為常。
這時候，我突然想要了解種姓制度(Caste)，畢竟難得有機會跟印度人坐下來面對面聊這個話題。
Ankit一開始說：現在印度已經沒有種姓制度了。他甚至不知道自己的種姓是屬於哪個，只知道不是婆羅門(Brahmans)，就是剎帝利(Kshatriyas)。
但是當我問他說，如果要你跟比你低的種姓結婚呢？此時他卻說：「這是不行的。如果真要這樣做，我的父母親會跟我斷絕關係。」
我又問他說，如果他遇到賤民(Dalit或者Harijan，意為「不可接觸的人」)，那麼可以碰觸他們嗎？他說不行。我又問他說：「如果碰到了呢？」他說那也不會怎樣。
從言談中我可以感受到他並沒有歧視其他種姓的想法，他說他們日常生活中，不會去管別人是什麼種姓，上學、交朋友什麼的都沒有關係，唯有碰觸到「婚姻」議題時，一定要去問對方是什麼種姓。不同的種姓之間不能通婚，所以他們更不可能跟異教徒或是外國人結婚。至於總統候選人是什麼種姓，對他和印度來說來說一點也不重要(我還特別問了這個問題)。
Ankit真的很喜歡拍照，還是老樣子，他一定要播了頭髮後才照。
星期五是住院醫師的口試，我們在結束早上巡房和週五例行的住院醫師解題活動後就被放生了。於是我史無前例的在中午以前就離開醫院了，一開始我有點不自在，畢竟繳了700多塊美金的學費，這樣實在有點罪惡感。不過想想今天既沒有手術，也沒有門診(所有主治醫師和住院醫師都去口試現場了，總醫師說學生不用去)，所以就只好回宿舍，完成了這篇XD.....
下個週一是馬丁·路德·金恩紀念日(Martin Luther King, Jr. Day)，是美國的國定假日，換句話說我接下來有三天的連假，該是好好規劃一下了。晚上我和Ankit到Enterprise租車公司租車，結果價格比我們想像地高出一倍，所以沒有下手取車。經過一整個不是很熱烈的晚上討論後，最後租車計畫是失敗的。所以我明天一大早可能就得自己搭巴士，找一個遠一點地方ㄑㄩ
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