《堪薩斯大學醫學中心(KUMC)》
堪薩斯大學醫學中心(The University of Kansas Medical Center, KUMC)神經外科的晨間巡診(round)從早上六點開始，從週一到週五每天都有，因此五點左右就要起床，出門的時候天都還是黑的。
KUMC的平面圖
醫學院的佔地其實沒有很廣，但不熟的話還是很容易迷路。還好我有提早出門，順利找到神經外科。
第一個上班日是1月4日，這天是美國人聖誕節長假收假的第一天，加上六點開始，本來以為大家會睡眼惺忪的開會，出乎我意料地大家精神都很好，而且都很認真的在討論病人。
基本上晨會就是把所有神經外科的病人(當日開刀的除外)run過一遍，從診斷、用藥和處置到前一天的檢查結果或是術後狀況。這是住院醫師和專科護理師(Nurse Practitioner, NP)的討論，主治醫師不會參加。
住院病人總共有約20~30個，和我們國內的醫院相比實在是少很多！不過也因此，住院病人不會分誰care的，每天早上晨會由前一天值班的住院醫師run過所有的病人，基本上每個病人的病情他都知道。
為什麼說是「和國內相比」，住院病人實在是少很多呢？讓我們看看這個板子上寫的：神經外科的主治醫師有10位，住院醫師也有10位，從第一年到第四年住院醫師個兩位，第五年的和總醫師各一位。
KUMC是當地的第三級轉診中心，病人一定是經過轉介才會過來的，疾病的複雜度自然就會提高。
神經外科部本身有一個自己的圖書館，不是那種大型圖書館，大概就是一個會議室的大小。裡面有公家的神經外科書籍，幾台電腦。
還有一個沙發區。住院醫師都有自己的私人辦公室，他們有時候也會來圖書館聊天或是討論事情。
免費的自助咖啡區
結果當然是泡出一杯「充滿渣」的咖啡......
原來這種咖啡機是要把所謂的咖啡膠囊放進去，然後蓋起來
咖啡膠囊會被打一個洞，然後做出來的咖啡就沒有渣了。
總醫師先帶著我看另一位當地的醫學生認識環境，然後帶我們去餐廳吃早餐(被請了第一餐)。
第一天總醫師要我去脊椎中心(Spine Center)跟門診。
這裏的門診方式也和台灣差異很大
首先我們在辦公室裡面準備，主治醫師和NP各自用一台電腦。
辦公室外面有很多間密閉的診療室，護理師量完血壓和做完基本病史詢問後，主治醫師或是NP才會過去看。病人隱私做得相當完善。
如果是第一次來看診的新病人，NP會獨自先去看，做完詳細的病史詢問和理學檢查後，再回到辦公室裡面和主治醫師討論，主治醫師隨後再去看病人。
如果是回診的病人，NP如果有空就會跟著主治醫師去看，忙起來的話主治醫師也會自己去。
病人基本上都是轉介過來的病人，他們通常之前都做過電腦斷層(CT)或是核磁共振造影(MRI)、肌電圖(EMG)，所以都會帶報告來診間。看診的步調明顯比台灣慢很多，雖然每個病人進來都有做檢查，但理學檢查並沒有做全身，只做重點的神經學檢查。
門診全部採預約制，系統上都有標註每個預約掛號病人的看診時間，減少病人在外面等待的時間。
Dr. Woodrew是位女醫師(和威爾遜總統同姓耶！)，他在每個月的第一個上班日都會請他的同事吃午餐，我剛好搭上這班車＾＿＾
門診一直到下午三點多結束，今天也許是開工第一天的關係，有很多病人沒有來，大概只看了十來個。如果在我們的角度看來，這一定是超級沒效率的(拜託，一整天才看十幾個病人？)，醫生在看病人之間還會休息一下，給自己吃午餐的時間。
另外，除了星期五以外，每天的下午四點半是神經外科和放射科的聯合會議，也是教導住院醫師看片子的教學活動。神外的住院醫師會把隔天要開刀的病人影像一個一個拿出來，從報病史開始，主治醫師除了討論個案以外，也會順便教學。住院醫師和學生不管在刀房還是在門診，都可以以此為理由出來參加。
第一天的晚餐在醫院的自助餐廳解決。醫院裡面的食物相對比較便宜，這樣一頓大約5塊多鎂，和我在台灣一餐的預算差不多。
我從第一天就開始發覺美國人會把不需要人力，或是可以取代人力的工作交給機器來做。像是自助餐廳餐具的供給是自助式的，另外用完的托盤可以直接放到像是機場行李轉盤的東西上，自動地被送回清洗的地方，不用再找一個人去收拾。
住院醫師的教學課程。安排的課程所有住院醫師都會參加，這些時間「所有」住院醫師都不用進開刀房，專心地讓授課的主治醫師教學，包含總醫師的10為住院醫師全部都參加。
和神經外科主任Dr. Paul Camarata，得到了一本1338頁的全新未拆封的神經外科手冊！！他說這裡的神經外科醫師都是從這本書開始的。是說我也繳了725鎂的學費來見習四週。另外一位醫學生也同樣得到了一本(不過他應該繳了更多的學費)。
我覺得我們一直走在中間的路線其實有點尷尬，感覺我們的英文能力沒有像埃及和印度那樣的強，因為雖然我們的醫學英文並沒有那麼的「正式(每個人描述的病歷可能差很多)」，醫學中文也沒有那麼「完整」，常常在語言的問題中減緩了很多學習的速度。
我覺得這跟旅行的問題很像：如果要找英文的旅行資訊，其實基本上全世界都可以走透透了。這跟安全性無關，有些很安全的地方，因為缺少中文的資訊，所以台灣人去的少。如果我們可以非常容易就取得大量很完整又容易讀的旅行資訊的話，那麼全世界應該都可以很容易看到台灣人的足跡。
總而言之，我認為：我們從小就一直被教育「英文」或是「外語能力」很重要。曾經我因為想要在大學聯考得高分、看懂醫學書籍或是看懂外文旅遊書而信仰這套。但我覺得這些不是不重要，但我們應該更強調「知識本身」的價值，而不是「知識媒介」的價值。我回憶起十年前左右，一個補習班物理老師說過的一句話：「你別忘了，美國的流浪漢也是講英文哦！」我現在回味起來，真的是心有戚戚焉。
在台灣，翻譯冷門書籍的人大概會餓死，但好的翻譯人才的價值應該被賦予價值，因為他一個人的努力，可以節省數千萬人的時間。任何的翻譯軟體大概都很難取代人腦翻譯，就像醫生的頭腦短時間內還不太可能被電腦取代，這種機器無法取代的人力，才是我們應該投注的地方。
當然，學語言有他好玩的地方。不過試想一下：當你想要取得的訊息都有母語資訊是什麼樣的感覺？你要一個50歲不會講英文的老闆出國開會，給他一個翻譯還是要他苦讀三個月的語言？這是機會成本的概念，不是為語言學不好找藉口。
我也跟著當地的醫學生上課。我發現：這裡的教授並不一定上課多風趣、教學能力多強、投影片做得多好，但他們有一個共通點就是-一定會和學生一直互動。老師一定很準時上下課，投影片也不會做很多。
至於醫學生，以一個最後一年醫學生來說，他們的知識其實未必比較強，也不是所有人都會主動發言(當然比例比我們高)，倒是打瞌睡的人很少。
美國人很愛氣泡飲料，每天晨會都有人買可樂進來喝。
雖然室內都有連通，不過有時候走外面會比較快
這是一堂早上的課，上的是呼吸道的建立。而這堂課的開始時間是-早上六點半！而且.....從頭到尾沒有人打瞌睡。他們很多課是用這種時間在上的。我一直都覺得這是一件很好的事情，不會和任何臨床的學習衝突，而美國的醫學生是沒有Duty的，所以也不會有前一天值班太累的問題。
同樣的課程，第二天是實作，和我們一樣是用模擬道具演練。住院醫師在前面分組帶大家做，而主治醫師則在旁邊的白板教學。
在醫院上的都是臨床課，上多了我發現他們很重視基礎學科。我們常常在臨床反覆操作中得到了很多「經驗學習」，但相對了也忽略了很多「到底為什麼」？有些我尋找過答案，像是：為什麼血液培養要換針頭？為什麼Acyclovir會造成腎毒性？但有更多的臨床工作，我沒想過，或者是沒時間去找答案。
這裡老師就丟出了問題，當你給了肌肉鬆弛劑，病人不呼吸了，病人多久開始血氧會掉？插管前先吸純氧或是用Ambu擠純氧有什麼用處？教授用了半個白板向學生解釋這些問題。
這裏的刀房並不會像我們的醫院一樣，一台接著一台一直開。神經外科一天的刀量都在10台以下，不過只要刷手上去的住院醫師一定會動到刀，哪怕是很困難的手術也會讓住院醫師動刀。主治醫師都很了解住院醫師的能力，當他知道住院醫師沒辦法做的部分，他就會自己接手上去。這張是總醫師在用顯微鏡做夾胼胝體旁動脈瘤的手術。主治醫師在旁邊用另外一個顯微鏡指導。
我還記得敝院在接受JCI評鑑的時候，特別強調非值班時間不能只穿著值班服上班，刷手衣不能在手術室以外的地方穿。但我在這裡看到一個現象：在醫院有一半以上的醫師穿著刷手衣、帶著手術帽在醫院各個角落走動。沒穿白袍的醫生比穿白袍的還要多。在外科見習的一學生也都穿著刷手衣。就連主任，在他的刀日有開會的時候，也都是穿著刷手衣在醫院裡面晃。
雖然我不知道這樣好不好，但我自己個人是很喜歡這種感覺。畢竟我很討厭穿白袍(我覺得很髒ＸＤ)，也喜歡穿著醫院的衣服到處跑(這樣就不會弄髒自己的衣服了)。
另外，手術室外面提供各式各樣的口罩，大家可以依照自己的喜好，挑選適合自己的口罩。
偶而也會有大堂課，大概是全部醫學生都會參加的課。學生們好像還是跟我們一樣會盡量往後面坐，前面幾排都是空的XD.....
每個禮拜五的早上7點到9點是神經內外科的Grand Round。神經內外科的住院醫師會找有趣的Case出來講，然後順便教學。
有提供咖啡茶水還有100%純果汁！！
早上五點起床，六點晨會，7~9點神經內外科討論會再到9點的住院醫師教學活動，之後住院醫師還要去做手術教學。基本上這天完全是住院醫師的學習日，他們也可以不用跟主治醫師開刀。
吃午餐前，我跟著一個手術後的病人到神經外科加護病房。這裡的護理師工時是每週36小時，一班是12個小時(所以是週休四日的意思？)，不過我看有些NP一週上到4班。醫院的病歷系統都是整合的，包括住院病歷、手術病歷、護理紀錄、住院醫師病歷、NP病歷都可以一次查到。
護理師和醫生一樣，和我們相比他們給人「不疾不徐」的感覺。我想因為工作loading較小的關係，護理師在做事情的時候很有條理也很有自信。
他們不講求快，但很講求確實。像是量病人的體溫，用的是我在我們新生兒加護病房用的那種溫度計，要等很久到溫度穩定才做記錄。在手術前，麻醉科醫師會花很多時間，只為了要把每一個受力集中點都墊上泡綿來防止壓傷。
同樣的，他們也會有好的設備器材來減少不必要的時間浪費。像是他們用的尿管都有附一個快拆固定版，撕下膠片貼在病人大腿上就可以固定尿管，快速而且不容易脫落。護理師在評估病人的時候，就直接帶著筆記型電腦到床邊勾選。而強大的資訊系統讓大部分的病歷內容有可勾選的項目或是範本，大大減少輸入病歷的時間。另外，每間房間的牆壁上都有各種尺寸的手套，還有一台工作車，減少護理人員跑進跑出的時間，也減少感染率。
簡單來說，他們投入了很多資源在減少不必要的時間花費，但真的要使用人力的部分是一點也不會打折扣的。
Friday Night，我們幾個國際醫學生相約到咖啡店喝茶聊天
我們在點唱機裡面，試圖找出自己國家的歌曲。我本來想說這種英文的點唱機應該沒辦法點中文歌吧，沒想到居然可以找到........Jay Chou！！
回到宿舍以後，我們還意猶未盡，繼續玩著Heads Up!
原來手機也有這個App。分成兩隊，手機上會有題目，就像超級比一比一樣，看看一分鐘內可以答出幾題。
來到美國的第一週，把生理時鐘重新設定了一次。每天早上五點起床，晚到撐到九點多就不行了。其實睡得夠的話，早上早起也不會太累。這是到一個新環境學習的優勢：沒有外務，所以下班後不用擔心搞到太晚才睡。
第一週的見習我重新思考了一件事情：在一個信仰效率和CP值的東方社會(台灣社會？)裡，我好像忘記自己做為一個「人」應有的樣子。為什麼這麼說呢？我們看著前人是那樣在拚，提高速度、提高效率，因為我知道「人」的極限可以不斷被挑戰，不斷被突破。彷彿你不那樣做，就是在偷懶，或是沒效率。但我好像忘了，我還是一個「人」啊！本質上是血肉之軀，我們其實沒有那麼適合長期處在如此高速的運轉狀態下，而是需要更多的時間喘息和放鬆。
但因為健保的點值有夠低，所以醫師們要一直開著高速運轉的模式，才能夠達到他唸那麼多書、吃那麼多苦、值那麼多班，所預期應有的收入。
簡單來說，第一週的心得是：美國人(老闆)不斷地想盡辦法用機器取代人力，讓人力去創造機器無法創造的價值。而台灣人(老闆)卻想盡辦法在不增加人力的情況之下，讓一個人做到他的極限來降低成本。所以薪水不會漲，工作越來越多。
我想大部分來到國外的人，並不是在這裡看到什麼好的，就想要回過頭來批評自己的環境有多差，也不是想要一味的去捧人家有多好，罵自己有多差。但我們也不能因為覺得自己沒辦法像國外那樣，就開始說這些人唱高調。
確實，在美國(或者說是我在的這間醫院)，病人真的比較像是「人」。不管醫療提供者的心態是怎樣，我看到的執行面是他們真的用對待家人的方式在對待病人(也許他們心裡也在幹譙)。也許你會說：人家的醫療成本比我們高那麼多，當然可以做到那樣。如果我們有時間、有預算，當然也可以做到他們那樣。我想台灣的醫療人員也不喜歡這樣，我和很多我們的護理師聊過天，多數人剛進到這行的時候都還蠻有熱忱的，尤其是實習的時候。但隨著工作量的增加，還有太多繁瑣的事務，導致要好好執行護理專業變得相當困難。
我本來也覺得，作為一個臨床工作者，好像超時工作是應該的，這是一個學習的表現。但我漸漸覺得這是一個非常不值得被嘉許的做法。「此風不可長」，過勞容易讓人失去熱忱，在醫療行為上會降低病人安全，對醫療工作者本身是一種職業傷害。
如果大量練刀、多寫病歷、多值幾班才是成為一個厲害醫生的方法，那麼美國的醫療應該不會如此領先世界吧？
台灣的醫療人員真的很辛苦，在澳洲當護理師快滿九年，雖然知道每個國家的制度不同，可是每次看到新聞報導工作上過勞或是暴力一再發生，真的希望環境能改變，不要工作量那麼大，不是要把醫療人員操到能符合的極限...
回覆刪除去法國交換的時候在老人醫學科查房告一段落後，約莫正中午時分，主治醫師和護理師、護佐(法文aide soignant)還有功能良好的精神科病人，大家有說有笑的走到茶水間，並紛紛坐下，其中一位護理師開始煮咖啡，然後人手一杯。這樣的畫面在台灣無論內外婦兒，或甚至雜科可能都不是常見的風景。記得那一瞬間，我突然重新感覺到醫療是與人息息相關的行業，病人是人，而我們也是人。
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