🇺🇸Day6~10 KUMC見習第一週

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《堪薩斯大學醫學中心(KUMC)》



堪薩斯大學醫學中心(The University of Kansas Medical Center, KUMC)神經外科的晨間巡診(round)從早上六點開始,從週一到週五每天都有,因此五點左右就要起床,出門的時候天都還是黑的。

 宿舍Cambridge West Apartments距離KUMC大約400公尺,沿著彩虹大道(Rainbow Blvd.)一直往北走就到了。
 面對彩虹大道的是Murphy Hall,這是醫學院的入口
 醫學院


KUMC的平面圖

基本上所有建築物都是連通的,不然在這麼冷的冬天還要像洗三溫暖一樣,穿脫外套在室內室外跑實在很折磨。從彩虹大道進去的話,醫院在後面,而神經外科則在Delp Pavilion的五樓




醫學院的佔地其實沒有很廣,但不熟的話還是很容易迷路。還好我有提早出門,順利找到神經外科。
 每天早上Chart Round的會議室,我居然第一個到了^_^

第一個上班日是1月4日,這天是美國人聖誕節長假收假的第一天,加上六點開始,本來以為大家會睡眼惺忪的開會,出乎我意料地大家精神都很好,而且都很認真的在討論病人。
基本上晨會就是把所有神經外科的病人(當日開刀的除外)run過一遍,從診斷、用藥和處置到前一天的檢查結果或是術後狀況。這是住院醫師和專科護理師(Nurse Practitioner, NP)的討論,主治醫師不會參加。

住院病人總共有約20~30個,和我們國內的醫院相比實在是少很多!不過也因此,住院病人不會分誰care的,每天早上晨會由前一天值班的住院醫師run過所有的病人,基本上每個病人的病情他都知道。


為什麼說是「和國內相比」,住院病人實在是少很多呢?讓我們看看這個板子上寫的:神經外科的主治醫師有10位,住院醫師也有10位,從第一年到第四年住院醫師個兩位,第五年的和總醫師各一位。
不過相對的,我看清單上的病人,診斷千奇百怪,相對的複雜度比我在北醫體系看過的神經外科高出許多。除了常見的蜘蛛膜下腔出血(SAH)、腦室內出血(IVH)和各種腦動脈瘤(Aneurysm)外,還有很多腦內黑色素細胞瘤(melanoma)、膠質母細胞瘤(GBM)、Chiari malformation、硬腦膜婁管(Dural fistula)等等....不但疾病多樣性高,連長得位置也千奇百怪。

KUMC是當地的第三級轉診中心,病人一定是經過轉介才會過來的,疾病的複雜度自然就會提高。

神經外科部本身有一個自己的圖書館,不是那種大型圖書館,大概就是一個會議室的大小。裡面有公家的神經外科書籍,幾台電腦。

還有一個沙發區。住院醫師都有自己的私人辦公室,他們有時候也會來圖書館聊天或是討論事情。



免費的自助咖啡區
我沒用過這種「膠囊咖啡機」,第一次我還直接把上面那個圓形的咖啡包(咖啡膠囊)打開,把粉倒進包子後,再加入咖啡機的熱水.......(好像白癡)

結果當然是泡出一杯「充滿渣」的咖啡......

原來這種咖啡機是要把所謂的咖啡膠囊放進去,然後蓋起來

咖啡膠囊會被打一個洞,然後做出來的咖啡就沒有渣了。
是說這真的是個非常不環保的方法。整個醫院提供的杯子都是保麗龍,膠囊咖啡本身是鋁製的,回收率可能不高。



總醫師先帶著我看另一位當地的醫學生認識環境,然後帶我們去餐廳吃早餐(被請了第一餐)。

第一天總醫師要我去脊椎中心(Spine Center)跟門診。

這裏的門診方式也和台灣差異很大
首先我們在辦公室裡面準備,主治醫師和NP各自用一台電腦。
辦公室外面有很多間密閉的診療室,護理師量完血壓和做完基本病史詢問後,主治醫師或是NP才會過去看。病人隱私做得相當完善。
如果是第一次來看診的新病人,NP會獨自先去看,做完詳細的病史詢問和理學檢查後,再回到辦公室裡面和主治醫師討論,主治醫師隨後再去看病人。
如果是回診的病人,NP如果有空就會跟著主治醫師去看,忙起來的話主治醫師也會自己去。

病人基本上都是轉介過來的病人,他們通常之前都做過電腦斷層(CT)或是核磁共振造影(MRI)、肌電圖(EMG),所以都會帶報告來診間。看診的步調明顯比台灣慢很多,雖然每個病人進來都有做檢查,但理學檢查並沒有做全身,只做重點的神經學檢查。


門診全部採預約制,系統上都有標註每個預約掛號病人的看診時間,減少病人在外面等待的時間。


Dr. Woodrew是位女醫師(和威爾遜總統同姓耶!),他在每個月的第一個上班日都會請他的同事吃午餐,我剛好搭上這班車^_^

門診一直到下午三點多結束,今天也許是開工第一天的關係,有很多病人沒有來,大概只看了十來個。如果在我們的角度看來,這一定是超級沒效率的(拜託,一整天才看十幾個病人?),醫生在看病人之間還會休息一下,給自己吃午餐的時間。



另外,除了星期五以外,每天的下午四點半是神經外科和放射科的聯合會議,也是教導住院醫師看片子的教學活動。神外的住院醫師會把隔天要開刀的病人影像一個一個拿出來,從報病史開始,主治醫師除了討論個案以外,也會順便教學。住院醫師和學生不管在刀房還是在門診,都可以以此為理由出來參加。



第一天的晚餐在醫院的自助餐廳解決。醫院裡面的食物相對比較便宜,這樣一頓大約5塊多鎂,和我在台灣一餐的預算差不多。

我從第一天就開始發覺美國人會把不需要人力,或是可以取代人力的工作交給機器來做。像是自助餐廳餐具的供給是自助式的,另外用完的托盤可以直接放到像是機場行李轉盤的東西上,自動地被送回清洗的地方,不用再找一個人去收拾。

 住院醫師的教學課程。安排的課程所有住院醫師都會參加,這些時間「所有」住院醫師都不用進開刀房,專心地讓授課的主治醫師教學,包含總醫師的10為住院醫師全部都參加。


 這裡介入放射(Interventional radiology)的動脈瘤血管內栓塞術是由神經外科醫師來做,內部空間比北醫的血管攝影室稍微大一些,不過控制室沒辦法像北醫一樣有一扇門可以完全阻隔輻射。

和神經外科主任Dr. Paul Camarata,得到了一本1338頁的全新未拆封的神經外科手冊!!他說這裡的神經外科醫師都是從這本書開始的。是說我也繳了725鎂的學費來見習四週。另外一位醫學生也同樣得到了一本(不過他應該繳了更多的學費)。
我看這裡的醫學生手邊都有很多書,有時候其實很羨慕他們 。在台灣,大部份的醫學知識都來自英文的書籍或是論文。即便閱讀再多英文的資訊,英文閱讀的速度還是很難跟上中文(他就不是我的母語啊.....)要找到中文翻譯,且翻譯得好的書並不多,而且版本更新較慢。和我一起來的同梯國際印度和埃及醫學生,他們在學校的醫學教育是全英文的(包括教授說話和所有)。埃及學生甚至說很多醫學名詞他連阿拉伯文要怎麼翻譯也不知道。他們的英文雖然有口音,但口條(流利度)都很好,因為他們就是在這樣的氛圍下學習的。而另外一個德國醫學生則說:他們的教學基本上是全德文的,教材也是,有些通俗的字他還不一定知道怎麼用英文來表達,當然他英文也是很好的。
我覺得我們一直走在中間的路線其實有點尷尬,感覺我們的英文能力沒有像埃及和印度那樣的強,因為雖然我們的醫學英文並沒有那麼的「正式(每個人描述的病歷可能差很多)」,醫學中文也沒有那麼「完整」,常常在語言的問題中減緩了很多學習的速度。
我覺得這跟旅行的問題很像:如果要找英文的旅行資訊,其實基本上全世界都可以走透透了。這跟安全性無關,有些很安全的地方,因為缺少中文的資訊,所以台灣人去的少。如果我們可以非常容易就取得大量很完整又容易讀的旅行資訊的話,那麼全世界應該都可以很容易看到台灣人的足跡。
總而言之,我認為:我們從小就一直被教育「英文」或是「外語能力」很重要。曾經我因為想要在大學聯考得高分、看懂醫學書籍或是看懂外文旅遊書而信仰這套。但我覺得這些不是不重要,但我們應該更強調「知識本身」的價值,而不是「知識媒介」的價值。我回憶起十年前左右,一個補習班物理老師說過的一句話:「你別忘了,美國的流浪漢也是講英文哦!」我現在回味起來,真的是心有戚戚焉。
在台灣,翻譯冷門書籍的人大概會餓死,但好的翻譯人才的價值應該被賦予價值,因為他一個人的努力,可以節省數千萬人的時間。任何的翻譯軟體大概都很難取代人腦翻譯,就像醫生的頭腦短時間內還不太可能被電腦取代,這種機器無法取代的人力,才是我們應該投注的地方。


當然,學語言有他好玩的地方。不過試想一下:當你想要取得的訊息都有母語資訊是什麼樣的感覺?你要一個50歲不會講英文的老闆出國開會,給他一個翻譯還是要他苦讀三個月的語言?這是機會成本的概念,不是為語言學不好找藉口。


我也跟著當地的醫學生上課。我發現:這裡的教授並不一定上課多風趣、教學能力多強、投影片做得多好,但他們有一個共通點就是-一定會和學生一直互動。老師一定很準時上下課,投影片也不會做很多。
至於醫學生,以一個最後一年醫學生來說,他們的知識其實未必比較強,也不是所有人都會主動發言(當然比例比我們高),倒是打瞌睡的人很少。

美國人很愛氣泡飲料,每天晨會都有人買可樂進來喝。

雖然室內都有連通,不過有時候走外面會比較快



這是一堂早上的課,上的是呼吸道的建立。而這堂課的開始時間是-早上六點半!而且.....從頭到尾沒有人打瞌睡。他們很多課是用這種時間在上的。我一直都覺得這是一件很好的事情,不會和任何臨床的學習衝突,而美國的醫學生是沒有Duty的,所以也不會有前一天值班太累的問題。

同樣的課程,第二天是實作,和我們一樣是用模擬道具演練。住院醫師在前面分組帶大家做,而主治醫師則在旁邊的白板教學。


在醫院上的都是臨床課,上多了我發現他們很重視基礎學科。我們常常在臨床反覆操作中得到了很多「經驗學習」,但相對了也忽略了很多「到底為什麼」?有些我尋找過答案,像是:為什麼血液培養要換針頭?為什麼Acyclovir會造成腎毒性?但有更多的臨床工作,我沒想過,或者是沒時間去找答案。

這裡老師就丟出了問題,當你給了肌肉鬆弛劑,病人不呼吸了,病人多久開始血氧會掉?插管前先吸純氧或是用Ambu擠純氧有什麼用處?教授用了半個白板向學生解釋這些問題。


這裏的刀房並不會像我們的醫院一樣,一台接著一台一直開。神經外科一天的刀量都在10台以下,不過只要刷手上去的住院醫師一定會動到刀,哪怕是很困難的手術也會讓住院醫師動刀。主治醫師都很了解住院醫師的能力,當他知道住院醫師沒辦法做的部分,他就會自己接手上去。這張是總醫師在用顯微鏡做夾胼胝體旁動脈瘤的手術。主治醫師在旁邊用另外一個顯微鏡指導。

我還記得敝院在接受JCI評鑑的時候,特別強調非值班時間不能只穿著值班服上班,刷手衣不能在手術室以外的地方穿。但我在這裡看到一個現象:在醫院有一半以上的醫師穿著刷手衣、帶著手術帽在醫院各個角落走動。沒穿白袍的醫生比穿白袍的還要多。在外科見習的一學生也都穿著刷手衣。就連主任,在他的刀日有開會的時候,也都是穿著刷手衣在醫院裡面晃。
雖然我不知道這樣好不好,但我自己個人是很喜歡這種感覺。畢竟我很討厭穿白袍(我覺得很髒XD),也喜歡穿著醫院的衣服到處跑(這樣就不會弄髒自己的衣服了)。
另外,手術室外面提供各式各樣的口罩,大家可以依照自己的喜好,挑選適合自己的口罩。




 偶而也會有大堂課,大概是全部醫學生都會參加的課。學生們好像還是跟我們一樣會盡量往後面坐,前面幾排都是空的XD.....
這是一場探討醫學失誤的討論會,教授開場以後,前面坐著四位臨床醫師分享自身的經驗以及和同學討論。


每個禮拜五的早上7點到9點是神經內外科的Grand Round。神經內外科的住院醫師會找有趣的Case出來講,然後順便教學。

有提供咖啡茶水還有100%純果汁!!

早上五點起床,六點晨會,7~9點神經內外科討論會再到9點的住院醫師教學活動,之後住院醫師還要去做手術教學。基本上這天完全是住院醫師的學習日,他們也可以不用跟主治醫師開刀。

吃午餐前,我跟著一個手術後的病人到神經外科加護病房。這裡的護理師工時是每週36小時,一班是12個小時(所以是週休四日的意思?),不過我看有些NP一週上到4班。醫院的病歷系統都是整合的,包括住院病歷、手術病歷、護理紀錄、住院醫師病歷、NP病歷都可以一次查到。
護理師和醫生一樣,和我們相比他們給人「不疾不徐」的感覺。我想因為工作loading較小的關係,護理師在做事情的時候很有條理也很有自信。
他們不講求快,但很講求確實。像是量病人的體溫,用的是我在我們新生兒加護病房用的那種溫度計,要等很久到溫度穩定才做記錄。在手術前,麻醉科醫師會花很多時間,只為了要把每一個受力集中點都墊上泡綿來防止壓傷。
同樣的,他們也會有好的設備器材來減少不必要的時間浪費。像是他們用的尿管都有附一個快拆固定版,撕下膠片貼在病人大腿上就可以固定尿管,快速而且不容易脫落。護理師在評估病人的時候,就直接帶著筆記型電腦到床邊勾選。而強大的資訊系統讓大部分的病歷內容有可勾選的項目或是範本,大大減少輸入病歷的時間。另外,每間房間的牆壁上都有各種尺寸的手套,還有一台工作車,減少護理人員跑進跑出的時間,也減少感染率。

簡單來說,他們投入了很多資源在減少不必要的時間花費,但真的要使用人力的部分是一點也不會打折扣的。




Friday Night,我們幾個國際醫學生相約到咖啡店喝茶聊天
 這是一間約旦餐廳Aladdin Cafe
 有夠辣的薑茶.....
 我、印度人Ankit、德國人Eva以及約旦人Tareq
 阿拉伯甜點-庫納法(Künefe/阿拉伯文Künefe)
 Ankit一直很想吃巧克力-提拉米蘇
 後來Mahmoud和Susana也來了,但是Aladdin Cafe卻關門了,在這種時候,只有酒吧還開著了
 第一間酒吧,實在很吵......
 換到第二間,稍微好一點。


我們在點唱機裡面,試圖找出自己國家的歌曲。我本來想說這種英文的點唱機應該沒辦法點中文歌吧,沒想到居然可以找到........Jay Chou!!
 雖然只有一張專輯-七里香(Chi Li Shiang),不過已經很感動了!

回到宿舍以後,我們還意猶未盡,繼續玩著Heads Up!
原來手機也有這個App。分成兩隊,手機上會有題目,就像超級比一比一樣,看看一分鐘內可以答出幾題。

來到美國的第一週,把生理時鐘重新設定了一次。每天早上五點起床,晚到撐到九點多就不行了。其實睡得夠的話,早上早起也不會太累。這是到一個新環境學習的優勢:沒有外務,所以下班後不用擔心搞到太晚才睡。

第一週的見習我重新思考了一件事情:在一個信仰效率和CP值的東方社會(台灣社會?)裡,我好像忘記自己做為一個「人」應有的樣子。為什麼這麼說呢?我們看著前人是那樣在拚,提高速度、提高效率,因為我知道「人」的極限可以不斷被挑戰,不斷被突破。彷彿你不那樣做,就是在偷懶,或是沒效率。但我好像忘了,我還是一個「人」啊!本質上是血肉之軀,我們其實沒有那麼適合長期處在如此高速的運轉狀態下,而是需要更多的時間喘息和放鬆。
但因為健保的點值有夠低,所以醫師們要一直開著高速運轉的模式,才能夠達到他唸那麼多書、吃那麼多苦、值那麼多班,所預期應有的收入。

簡單來說,第一週的心得是:美國人(老闆)不斷地想盡辦法用機器取代人力,讓人力去創造機器無法創造的價值。而台灣人(老闆)卻想盡辦法在不增加人力的情況之下,讓一個人做到他的極限來降低成本。所以薪水不會漲,工作越來越多。

我想大部分來到國外的人,並不是在這裡看到什麼好的,就想要回過頭來批評自己的環境有多差,也不是想要一味的去捧人家有多好,罵自己有多差。但我們也不能因為覺得自己沒辦法像國外那樣,就開始說這些人唱高調。
確實,在美國(或者說是我在的這間醫院),病人真的比較像是「人」。不管醫療提供者的心態是怎樣,我看到的執行面是他們真的用對待家人的方式在對待病人(也許他們心裡也在幹譙)。也許你會說:人家的醫療成本比我們高那麼多,當然可以做到那樣。如果我們有時間、有預算,當然也可以做到他們那樣。我想台灣的醫療人員也不喜歡這樣,我和很多我們的護理師聊過天,多數人剛進到這行的時候都還蠻有熱忱的,尤其是實習的時候。但隨著工作量的增加,還有太多繁瑣的事務,導致要好好執行護理專業變得相當困難。
我本來也覺得,作為一個臨床工作者,好像超時工作是應該的,這是一個學習的表現。但我漸漸覺得這是一個非常不值得被嘉許的做法。「此風不可長」,過勞容易讓人失去熱忱,在醫療行為上會降低病人安全,對醫療工作者本身是一種職業傷害。
如果大量練刀、多寫病歷、多值幾班才是成為一個厲害醫生的方法,那麼美國的醫療應該不會如此領先世界吧?

你的肯定是我持續寫的動力
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  1. 台灣的醫療人員真的很辛苦,在澳洲當護理師快滿九年,雖然知道每個國家的制度不同,可是每次看到新聞報導工作上過勞或是暴力一再發生,真的希望環境能改變,不要工作量那麼大,不是要把醫療人員操到能符合的極限...

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  2. 去法國交換的時候在老人醫學科查房告一段落後,約莫正中午時分,主治醫師和護理師、護佐(法文aide soignant)還有功能良好的精神科病人,大家有說有笑的走到茶水間,並紛紛坐下,其中一位護理師開始煮咖啡,然後人手一杯。這樣的畫面在台灣無論內外婦兒,或甚至雜科可能都不是常見的風景。記得那一瞬間,我突然重新感覺到醫療是與人息息相關的行業,病人是人,而我們也是人。

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